“같은 염좌인데 건강·車보험 진료비 두 배 차이” 4세대 실손도 과잉진료 의심

4세대 실손 비급여 진료 억제 효과
병원·서울 등서 과잉진료 의심 여전
"비급여 진료비 적정성 검토해야"

/게티이미지뱅크

4세대 실손의료보험이 비급여 진료를 억제하는 효과를 보인 것으로 나타났다.

다만 의료기관별로는 병원에서, 지역별로는 서울에서 4세대 실손보험 환자들의 과잉진료가 의심됐다. 염좌 등 같은 상해 치료에 대한 건강보험 진료비와 자동차보험 진료비가 두 배 이상 차이나는 모습도 보였다. 과잉진료 억제를 위한 비급여 진료비의 적정성을 검토해야 한다는 주장이 제기된다.

24일 전용식 보험연구원 선임연구위원·김경선 보험연구원 연구위원은 '4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황 : 염좌 및 긴장을 중심으로' 리포트를 통해 4세대 실손의료보험의 진료비 대비 비급여 비율은 평균적으로 다른 세대에 비해 낮아 염좌 및 긴장 치료에서 비급여가 다소 관리되고 있다고 밝혔다.

보험연구원에 따르면 4세대 실손보험의 진료비 대비 비급여 비율은 평균 48.9%로 집계됐다. 단체실손(53.4%), 2세대(52.8%), 3세대(49.4%)보다 낮은 수준이다.

다만 의료기관 종별 기준으로는 병원이, 지역별로는 서울에서 과잉진료가 있는 것으로 분석됐다.

상급종합병원·종합병원·병원·의원 중 병원에서 진료받는 환자들의 비급여 대비 비급여 비중이 58%에 달했다. 비급여비율이 상위 25% 이상인 환자의 비중도 38%로, 1세대(33%), 2세대(33%), 3세대(32%)보다 높았다.

지역별로 보면 서울에서 진료받은 4세대 실손의료보험 환자들의 진료비 중위값이 26만4000원으로 가장 높았다. 비수도권 지역은 22만5000원으로 경기지역(23만4000원)보다 낮았다.

전 선임연구위원·김 연구위원은 "4세대 실손의료보험의 비급여 관리 취지가 염좌 및 긴장 환자에게는 실효성이 있는 것으로 보이지만 중장기적으로 과잉진료 억제를 위한 비급여 관리 및 적정성 검토가 지속될 필요가 있다"고 지적했다.

이들은 비급여 물리치료, 주사제 등에서 발생하는 과잉의료 유인을 억제하는 방안을 모색할 필요가 있다고 제언했다. 아울러 일정한 통계적 요건 충족을 전제로 5년 이내 요율 조정을 허용하는 방안을 고려할 필요가 있다고도 전했다.

중장기적으로는 건강보험 비급여 진료비의 적정성을 검토가 필요하다는 주장이다.

염좌 및 긴장이라는 동일 상병에 대해 자동차보험과 건강보험 진료비가 두 배 차이가 난다는 지적이다. 자동차보험에서 경상으로 분류되는 염좌 및 긴장 환자의 건강보험 진료비는 60여만 원에 달한다. 이 가운데 비급여 진료비가 30여만 원이다. 반면 자동차보험 환자의 의과 치료비는 30여만 원에 불과하다.

전 선임연구위원·김 연구위원은 "의료계의 주장에 따르면 자동차보험 환자의 상해 특수성으로 치료가 어렵고 진료비가 높아야하는데, 실손의료보험을 보유한 건강보험 환자의 진료비가 비급여로 더 높게 나타난다"며 "인구고령화로 의료비 지출이 커지고 있는데 건강보험과 자동차보험의 의료비 관리 방안이 모색될 필요가 있다"고 밝혔다